上周有位肝胆外科的住院病人，患者肥胖，穿刺困难，经科室会诊后，终于穿刺成功，固定良好后，连续输液两天没有问题。第三天早上，责任护士又愁眉苦脸，原因是输液不滴，管路不通。我前去查看的时候，发现两天前穿刺的留置针仍然固定很好，没有静脉炎、渗出表现，但是导管内回血长达2厘米，试着回抽有一点点血液回流，但是推不动，只能拔除原有导管。随着导管拔出，真相随之大白，留置针从尖端到针托，已积存一长串血栓，基本完全堵塞了内腔，所以液体不滴。经过询问，护士维护留置针不规范，输液结束后未进行有效的冲管和正压封管，导致留置失败。

冲封管是预防导管留置期间并发症、保证导管正常使用的重要性环节之一，关于冲封管有很多细节需要注意。INS指出，静脉治疗的导管维护过程中，关键在于是否严格执行ACL流程、遵照冲管与封管标准。A-C-L（Assess-Clear-Lock，ACL）是导管维护的三部曲：A（Assess）评估，在输液前抽回血，以确认导管是否通畅，以此诊断导管的健康性；C（Clear）清洁，在输液前、各种药物之间、特殊药物之后需要用生理盐水冲洗导管，以减少药物挂壁等；L（Lock）封管，在清洁后，用正压的手法分离输液器或注射器，以避免和减少导管内回血。

一、冲管和封管标准

1. 在每一次输液前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗血管通路装置。

2. 在每一次输液后，应该冲洗管路通路装置，以便将输入的药物从导管腔室内清除，防止不相容药物之间的接触。

3. 在给予最后的冲洗液后，应该封住血管通路装置以减少阻塞发生的危险。

4. 在组织政策、程序和/或实践指南中，应该按照生产商的使用说明制定相关冲管和封管的要求。

二、目的

1.冲管：目的是将导管内残留的药液冲入血管，清除导管内积存的药液，从而减少不相容药物相互接触的风险，预防并发症的发生。

2.封管：是在输液结束后，使用不同类型的封管液，以减少内腔堵塞和导管相关性血流感染（CR-BSI）的风险。

3.脉冲式冲管：采用推一下停一下的冲洗方法，使生理盐水在导管内形成小漩涡，有利于把导管内残留药物冲洗干净。

三、冲管方式

液体流动力对冲管的影响至关重要。Vigier等的体外实验表明，脉冲式一推一停顿的冲管方式产生的湍流较连续冲洗产生的层流更易清除固状沉积物，获得更好的冲管效果，其次也证明除外液体流动特性，两次推注之间的停顿间隔也会影响冲管效果。

1.脉冲式冲管：脉冲式封管有效应对堵管，冲管通常是生理盐水。

原理：采用推一下停一下的方式，使用生理盐水在导管内形成小漩涡，有利于把导管内的残留药液冲洗干净。 

2.正压封管：边推边拔针，拔针后将夹子夹上。

将针头留置在肝素帽内少许，脉冲式推注封管液剩0.5~1ml时一边推封管液一边拔针头（推液速度大于拔针速度），确保导管内充满封管液，使导管内无药液、血液。

四、冲管工具

直径越小的注射器产生的压力越大，因此建议外周静脉留置针选用5ml注射器，输注血制品、TPN、高粘性液体冲管量为20ml。当使用的力度能够快速推动注射器时，可能导致管腔内压力增大并造成导管破裂，易损伤内皮进而导致血栓形成。

在每个版本的INS指南里，都强烈推荐所有外周静脉短导管（静脉留置针）的冲管和封管应使用单剂量系统，例如单剂量小瓶或带有标签的预充式导管冲洗器。严禁将静脉输液的容器（例如输液袋或输液瓶）作为冲管液的来源。不允许使用多次剂量的药瓶，如果必须使用，一个药瓶只能用于一个患者，如果无菌性遭到破坏或怀疑污染，请立即丢弃。

五、冲管方案

1.SAS方案：

S:先用普通生理盐水冲洗。

A:药物或液体的给药。

S:然后生理盐水冲洗。

供稿：普外科二病区   张玉伟